Beställning/ändring i licensfil

Fyll i formuläret så komplett som möjligt, så återkommer vi snabbare.

Tänk på att om det gäller en ändring i befintlig licens måste beställningen komma från licensägaren.

Klinikens namn:*

Kontaktperson på kliniken (för- och efternamn):

Kundnummer:*

Telefonnummer:*

E-post:*

Vad gäller beställningen?

NY BEHANDLARE (titel, för- och efternamn):

ÄNDRING (vid t ex personalbyte):

Skriv titel och namn på behandlare som slutar resp ska läggas till, t ex:

SLUTAR: Tdl Olle Tand

BÖRJAR: Tdl Emil Emalj

Gemensam ekonomi?:*

Nej

Om det är olika företag som arbetar på samma klinik måste det uppges. Tänk på att varje företag kräver ett eget Klinik-ID hos Försäkringskassan!

Meddelande:

Opus Systemer AS | Kyrkogatan 17 | 222 22 Lund | Sweden tel: +46 46 190470 | Fax: +46 46 190479

Utviklet av: Assist2netAS

W3C XHTML 1.0 | W3C CSS Level 2