NB >> Husk å foreta bestillingen i GOD tid! Leveringstid er 14 dager fra mottatt bestilling.

NY KLINIKK - bestilling
Til informasjon:
Når vi mottar dette skjema vil du i retur få tilsendt en kontrakt.
Denne skal signeres og sendes tilbake til oss.

Adresse:
Opus Systemer AS
PB 44
1378 Nesbru
Navn på klinikk/praksis:*
Gateadresse:*
Postnummer:*
Poststed:*
Telefon nummer (klinikk) 2:*
E-post:*
Tittel1:*
Fornavn1:*
Etternavn1:*
Eget regnskap?1:*

Ja
Nei
Tittel2:
Fornavn2:
Etternavn2:
Eget regnskap?2:

Ja
Nei
Tittel3:
Fornavn3:
Etternavn3:
Eget regnskap?3:

Ja
Nei
Tittel4:
Fornavn4:
Etternavn4:
Eget regnskap?4:

Ja
Nei
Tittel5:
Fornavn5:
Etternavn5:
Eget regnskap?5:

Ja
Nei
Tittel6:
Fornavn6:
Etternavn6:
Eget regnskap?6:

Ja
Nei
Tittel7:
Fornavn7:
Etternavn7:
Eget regnskap?7:

Ja
Nei
Tittel8:
Fornavn8:
Etternavn8:
Eget regnskap?8:

Ja
Nei
Tittel9:
Fornavn9:
Etternavn9:
Eget regnskap?9:

Ja
Nei
Jeg bekrefter:*
Ja
Installasjonsdato:*
  Choose a Date
Sikkerhetskode:*


Code Image
Generer ny kode

Sikkerhetskode benyttes for å forhindre spam / verifisere at det er et menneske som fysisk fyller ut dette skjema. Dersom koden er vanskelig å lese kan du generere en ny
Trykk på knappen Send for å sende skjema til oss.
På forhånd takk!
     
Skriv ut
Legg til i favoritter
Tips en venn